（珠海市衛生學校 臨床護理教研組 廣東 珠海 519020）

    摘要 目的 探討中職護生《護理文件書寫》授課形式以及配套教材的改革。方法 采用角色扮演、案例教學，結合使用自編教材《護理文件書寫》、《護理文件書寫實驗報告》的方法。結果 2007級中職護生共420人,課程結束后問卷調查：95%學生認為角色扮演、案例教學效果好；90%學生認為教材內容全面；91%學生認為教材內容易懂；92%學生認為臨床案例對理解教材內容有較大幫助。結論《護理文件書寫》角色扮演、案例教學法，結合使用自編教材，可以激發學生的學習興趣，提高學生護理文件書寫的能力，貼近臨床。

   關鍵詞 護理文件書寫 授課 教材 改革

    臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為過程的記錄^[1]。及時、正確、完整、客觀地做好護理文件書寫工作，是護士的重要職責之一。2002年國務院頒布《醫療事故處理條例》，明確病歷中有關的護理文件，如體溫單、醫囑單、護理記錄等是病歷的重要組成部分，患者可以復印或者復制，作為護患雙方舉證的依據。為了提高中職護理專業學生的護理文件書寫水平，使教學貼近臨床，筆者改革《護理文件書寫》的授課形式，參照國務院《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》（試行），結合本省《病歷書寫規范》、《護理工作管理規范》和新出臺的《臨床護理文書規范（?？破芬约氨臼?、本市各大醫院的臨床護理實踐，編寫了護理文件書寫》、《護理文件書寫實驗報告》配套教材?，F報道如下：

1 對象

2007級中職護理專業學生8個班，共420人。

2 方法

2.1 編寫教材

首先，參編人員集中學習，領會相關文件精神，理清思路；接著，集體開會討論明確編寫大綱；主編分配任務，列出參考文獻，編寫要求，體例“模版”，再集體討論，提出修改意見；參編人員分頭到三級甲等醫院相關科室進行調研、學習和采集臨床案例；編寫初稿，討論、修改經主審后定稿；教材投入使用后做問卷調查。

2.2 教材特色

《護理文件書寫》緊緊依托本省新出臺的《臨床護理文書規范（?？破?，在此基礎上，每項護理文件書寫內容都加入最新采集的臨床案例，采用一個臨床案例配兩個示例模版的編寫方法，其中一個示例模版是全國統編教材的模版，為護士資格考試以及將來在外地工作做準備，另一個示例模版是本省改革并正在臨床推廣使用的模版，該模版實用性、操作性強?！蹲o理文件書寫實驗報告》則采用一個臨床案例配兩個練習模版的編寫方法，讓學生邊學邊練，活學活用，在課堂上消化鞏固知識。

2.2.3 授課方法

采用角色扮演、案例教學法。如：在講授“醫囑單的處理”這章時，首先通過多媒體展出《護理文件書寫》教材中的臨床案例和案例模版，然后讓學生按照《護理文件書寫實驗報告》中給出的另一案例扮演醫生來開出醫囑，從這個過程中了解什么是醫囑，醫囑的種類，醫囑單的書寫要求；接著讓學生轉變角色，扮演護士，體驗處理長期醫囑、臨時醫囑的方法；還假設病人經過治療，病情好轉，某些醫囑需要停止，讓學生體會停止醫囑的處理方法；又假設病人需要手術治療，練習手術后重整醫囑的處理方法。

3 結果

學生對《護理文件書寫實驗報告》中的體溫單的書寫、醫囑單的處理、護理記錄單的書寫、入院與出院護理記錄單的書寫、健康教育計劃單的書寫以及病區交班報告的書寫方面都表現出色；大部分學生文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確?！蹲o理文件書寫實驗報告》成績分析結果：優秀39%；良好46%。課程結束后問卷調查：95%學生認為角色扮演、案例教學效果好；90%學生認為教材內容全面；91%學生認為教材內容易懂；92%學生認為臨床案例對理解教材內容有較大幫助。

4 討論

4.1 提高學生護理文件書寫的能力

《護理文件書寫》授課形式以及配套教材的改革，極大地豐富了課堂教學的內容。通過角色扮演、案例教學，使學生置身于臨床情景當中，學生也突然變得鄭重其事，認真起來；再配合使用《護理文件書寫實驗報告》中的一個臨床案例兩個練習模版，使學生在課堂練中學，學中練，遇到問題，老師給予指點，在課堂上能夠靈活地應用所學的知識，有效地提高學生護理文件書寫的能力。

4.2 激發學生學習的興趣

在以往《護理文件書寫》的教學中，由于缺乏臨床案例，因而老師講得枯燥，學生學得乏味。大部分學生在課程結束后還不知道如何進行護理文件的書寫，在臨床實習中反饋護理文件書寫能力欠缺。在課堂中引入《護理文件書寫實驗報告》中的臨床案例，讓學生進行角色扮演，這就激發了學生學習的興趣，學生們認真討論，積極思考，完全把自己融入角色當中，甚至有些學生，生怕弄臟了實驗報告，先用鉛筆打草稿練習，然后再端端正正地抄進實驗報告當中。

4.3 利于學生實習時與臨床接軌

《護理文件書寫》、《護理文件書寫實驗報告》的改革，緊跟著本省《臨床護理文書規范（?？破返牟椒?，由于護理文件表格的高度一致性，使學生到了臨床后,如魚得水，輕而易舉將學校所學的理論知識有機地與臨床結合起來,有利于學生實習時與臨床的良好接軌。

參考文獻

1 陳偉菊，彭剛藝主編.《臨床護理文書規范（?？破?span lang="EN-US" style="margin:auto;padding:inherit;list-style:none;color:inherit;background:inherit;">.第1版